• HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO - CASO CLINICO DE CIRUGIA GENERAL
  
  COLEDOCOLITIASIS ASINTOMATICA
  
  PROGRAMA DE CALIDAD - HRDT
  
  MODERADOR: Dr. Wenceslao Azabache Puente
  Dr. VICTOR AUGUSTO SALAZAR TANTALEAN. Residente de Cirugía General.
  
  TRUJILLO, MARTES 18 DE JULIO, 2006.
  
  OBJETIVOS:
  • Evaluar la necesidad de estudio de imágenes en la etapa prequirúrgica de pacientes con patología del sistema ductal bilio-pancreático.
  • Evaluar el tratamiento quirúrgico en este caso.
  • Revisar MBE sobre este caso.

RESUMEN DE CASO CLINICO
Paciente mujer de 47 años que acude a consultorio externo de medicina interna (14/06/06), por dolor abdominal inespecífico, es evaluada junto con un estudio ultrasonográfico de abdomen y se diagnostica Colecistitis litiásica crónica y es transferida al consultorio externo de cirugía general, el día 15/06/06 es evaluada por cirugía y se le solicita Hm, Hto, GS y FRh, Glu, Urea, Creat, Perfil hepático además del RQx. por cardiología y una TAC c/c abdominal (se recomienda que en caso de dolor acudir por emergencia) con el Dx. Colecistitis litiásica crónica + coledocolitiasis.
20/06/06 Hto : 32 %, Gs y FRh: O (+), Cr : 0.7 mg/dl, Glc: 88 mg/dl, U: 14 mg/dl. Hm: 7300 (3-86-2-0-0-10), Perfil hepático: BT: 1.17, FAlc.: 188, BD: 0.67, GOT : 31, BI : 0.50, GPT : 34.

El paciente es reevaluado por consultorio externo de cirugía día 22/06/2006 con dolor abdominal esporádico, se programa para SOP el día 10/07/06 con los diagnósticos de Colecistitis litiásica crónica + Coledocolitiasis para una Colecistectomia y coleducouodenostomia.

REPORTE OPERATORIO
FECHA : 12/07/06 (08:30 hs) .
CIRUJANOS : R3. Azabache.
Asesor Dr. Azabache.
IM. Pérez
Dx. PREOPERATORIO: Colecistitis litiásica crónica + coledocolitiasis
T. OPERATORIO : 4 horas
ANESTESIOLOGO: Dr. Sánchez. R2. Blas. TIPO ANESTESIA : AGB + IOT.

HALLAZGOS OPERATORIOS:
• HIGADO : COLOR : ROJO-VINOS
CONSISTENCIA : BLANDO
SUPERFICIE : LISA
HEPATOMEGALIA: NO
• VESICULA: DIMENSIONES : 10 x 5 cm.
PARED: EDEMA ADHERENCIAS: NO
CONTENIDO: LIQUIDO CALCULOS: No. 20 y 10mm FORMA Y COMPOSICION: MULTIFACETADOS, CARACTERISTICAS DE LA MUCOSA: ATROFICA, FÍSTULA: NO
• CISTICO : LONGITUD 20mm Ø INTERNO 17mm
PERMEABLE: NO CALCULO ENCLAVADO: SI; EN: CISTICO
• LIGAMENTO HEPATODUONAL: NORMAL EDEMA : NO
• CONDUCTOS HEPÁTICOS: ESTENOSIS : NO CÁLCULO: LIBRE N°1 de 10 mm Ø, FORMA : MULTIFACETADO
• COLÉDOCO : Ø EXTERNO 20mm. CONTENIDO: BILIS
CÁLCULO (S): SECUNDARIO No. 3..Y 10mmØ
FORMA, ORIGEN Y UBICACIÓN: MULTIFACETADO, LIBRE

Fotografìa que muestra el càlculo enclavado en el conducto cìstico.

DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO:
Colecistitis litiásica crónica+
Coledocolitiasis

OPERACIÓN REALIZADA:
Colecistectomía convencional + CGOP + colédoco-duodenostomía

Evolución: Es dada de alta al 5to día post operatorio, mostró una evolución favorable.

MBE COLEDOCOLITIASIS

• Exceptuando una obvia ictericia, una elevación de los niveles de GGT ha sugerido se el más sensible y específico indicador de cálculos en los CBC. Un valor mayor de 90 u/l se ha propuesto como indicador de alto riesgo para coledocolitiasis. Sin embargo, los datos de laboratorio pueden ser normales en una tercera parte de pacientes con coledocolitiasis, haciendo necesario la evaluación de los CBC por estudios de imagen para aclarar el diagnóstico.
• MRCP ha sido recomendado como el procedimiento preoperatorio de elección para la deteccón de cálculos en los CBC. MRCP provee excelentes detalles anatómicos del tracto biliar con una S: 81%-100% y E: 92%-100% en detectar coledocolitiasis. La agudeza de MRCP es comparable con el ERCP y CGOP. Además evita la necesidad, para un paciente de alto riesgo, de procedimientos invasivos en más del 50% de pacientes, permitiendo el uso selectivo de ERCP o exploración quirúrgica de CBC en aquellos pacientes que requieren intervención. Por estos motivos se considera a MRCP el nuevo gold standard para imágenes del conducto biliar. Sin embargo, la MRCO puede dejar pasar cálculos de menos de 5mm de diámetro. World J Gastroenterol 2006 May 28; 12(20): 3162-3167
• ERCP ha reemplazado muchas, pero no todas las indicaciones de ECB. Dado las altas complicaciones asociadas con la ECB, la ERCP o la transferencia a un centro que la posee, puede ser considerados como el tratamiento de primera línea para la coledocolitiasis en circunstancias donde los cirujanos no tiene experiencia para realizar una ECB segura.. J Am Coll Surg 2005;201:426–433
• La seguridad de la CGOP es muy buena. La incidencia de pancreatitis en contraste al ERCP es prácticamente incalculable. La facilidad, seguridad y baja frecuencia de complicaciones sugieren que, al menos en casos donde la coledocolitiasis no es probada, la CGOP durante una colecistecomía es la mejor elección en la evaluación preoperatoria de los conductos biliares. World J Gastroenterol 2006 May 28; 12(20): 3162-3167.